سيرياستيبس :

التأمين هو تعاون بين مجموعة من الأشخاص لمواجهة مخاطر قد يتعرض لها أحد هؤلاء الأشخاص، إذاً هو تكامل وتكافل اجتماعي اقتصادي يحمي العاملين ويمنع فقدان السلعة من السوق.. لذلك جاء التأمين لتغطية هذا الخطر، ومن أنواع التأمين، التأمين الصحي في سورية والذي تدور حوله عدة إشكاليات تتطلب حلاً لها من الجهات المعنية.
حيث تتغنى شركات التأمين الصحي بأنها نجحت في تطبيق قوانين وأنظمة التأمين الصحي، ولكن.. من يطَّلع على أرض الواقع على هذه التجربة يرها مازالت تحبو، أسوة بدول الجوار.. فهناك معاناة حقيقية لمستخدمي التأمين الصحي ليس أولها التغطيات التأمينية المقدمة التي تعتبر دون المستوى المطلوب.. وليس آخرها الوصفات التي تأتي أغلبها بالرفض.
ناهيك عن المعاناة المستمرة من جميع الأطراف (مقدمو الخدمة- طبيب- مؤمن عليه) ذات العلاقة بعدم الرضا عن التأمين الصحي والشوائب التي تدور حوله.. هذه العوامل مجتمعة جعلت سوق التأمين الصحي ضيقاً لشركات التأمين على وجه الخصوص.. وضيق السوق هذا يجعل هذه الشركات (درءاً للخسارة) تبالغ في قسوة شروطها وحجم أقساطها على المؤمن له، الأمر الذي يقلل بدوره من مستوى القناعة بالتأمين عموماً.
لا توجد تشريعات مكتملة..
وبحسب – مراقبين – فإن التشريعات المتعلقة بالتأمين بصورة مباشرة أو غير مباشرة تغطي كما يجب كل الشروط الناظمة واللازمة لقطاع النشاط التأميني من ناحية العرض والطلب.. ولكن لا توجد تشريعات كافية ومكتملة لنشر ثقافة وسلوكيات التأمين لفرض الاشتراك بالتأمين المناسب على رب العمل وعلى جميع العاملين لديه كما لايوجد في أحكام هذه التشريعات ما يشير إلى ضرورة واعتماد وتقديم شركات التأمين حزماً محددة متكاملة من خدمات التأمين مع تذكير كل الجهات ذات الصلة بالقدرة المالية على تسديد أقساط التأمين بأن مستوى الرواتب والأجور لايتناسب مع مبدأ تشجيع الشرائح الأكبر من المواطنين للمشاركة التأمينية.
– آراء العاملين بالقطاع الإداري..
ومن هنا يوجد تذمر وعدم رضا من العاملين بالقطاع الإداري ومفاده بأن التأمين الصحي لايلبي حاجتهم من التغطيات التأمينية وأن هناك تقصيراً بهذا الملف من الجهات المعنية..
السيد نديم (موظف) قال: لا يوجد أطباء متخصصون متعاقدون مع شركات التأمين.. وإن وجد فإنهم يتقاضون أجوراً زائدة عن نسبة التحمل الموجودة بالبطاقة بحجة ارتفاع التكاليف، ناهيك عن سوء المعاملة لموظف القطاع العام من حيث الانتظار والفحص العشوائي.
أما السيدة مروة (موظفة) فتقول: يوجد سوء توزيع بالشبكة التأمينية وعدم تكامل حلقاتها، حيث أتحمل أعباء إضافية بالذهاب إلى طبيب أو صيدلي متعاقد مع شركة التأمين في منطقة غير منطقتي لأتعالج وأصرف الدواء.
أبو سليمان (موظف) لاتتم الموافقة على جميع الأدوية الموجودة بالوصفة الطبية ناهيك عن فترة الانتظار الطويلة لتأتي الموافقة على المطالبة والتي تأتي غالباً بالرفض لصرف معظم الأدوية، ويتساءل ماذا استفدت بهذه الحالة من التأمين الصحي.
(أم محمد) قالت لم أستعمل بطاقة التأمين طوال السنوات العشر الماضية ولما أنهيت مدة خدمتي أُحلت على التقاعد وأصبحت بحاجتها سحبت مني.
أما السيدة رشا (موظفة) فقالت: أتعرض لمعاملة مواطن من الدرجة الثانية لأن تأميني ليس خاصاً.. فالذي يحمل بطاقة تأمين خاص يعامل ويستقبل بطريقة أفضل، إضافة إلى عدم تعامل بعض المخابر المتعاقدة معها شركات التأمين بمصداقية في نتائج التحاليل بحجة ارتفاع التكاليف عليها.
– مهن تتطلب تغطيات أوسع..
(محمد).. صحفي في إحدى الوسائل الإعلامية قال: يجب أن تتنوع التغطيات وخصوصاً لبعض الشرائح من موظفي القطاع العام التي يتطلب عملها تغطيات تأمينية أوسع كالموافقة على صرف وصفة نضارة طبية ومعالجة سنية وعينية، وهذا ما يلزمنا نتيجة طبيعة المهنة، والأهم من ذلك.. يتابع محمد لماذا لا يوجد استبيان بين الفترة والأخرى  للجهات التأمينية عن أداء مقدمي الخدمات وعدم حصر التغطية التأمينية من إدارة نفقات طبية واحدة لتقديم منتج أفضل.
– التأمين غير كافٍ..
الأستاذ الجامعي في كلية التربية طاهر العلي قال: تجربة التأمين الصحي في سورية لم تنضج بعد رغم أن البلد يمر بأزمة اقتصادية ولكن هذا لايمنع من وضع حلول نعالج فيها ثغرات قطاع التأمين.

أيضاً أن توجد ندوات يشارك فيها متخصصون  فيها طروحات نصل من خلالها لتطوير قطاع التأمين الصحي ويتساءل (سلوم): هل من المعقول أن أتجاوز السقوف المحددة من بطاقة التأمين أول العام أو نصفه وأصبح عالة على دائرة التأمين الصحي، أو عندما آخذ أدوية بقيمة ١٠٠ ألف ليرة والحد المالي بـ ٣٠٠ ألف في الحالتين التغطية محددة وضعيفة من دون المأمول ما يجعلني أكمل طبابتي عن طريق النقابة.. فلا النقابة لديها تأمين صحي كاف، ولاالتأمين الذي تعاقدنا معه يغطي احتياجاتنا.
– أكثر من 30 % سوء استخدام..
مصدر مطَّلع بقطاع التأمين قال: التأمين الصحي بشكلٍ عام لايزال يحمل الكثير من المفاهيم الخاطئة لدى بعض الموظفين، حيث يعتقدون أنه بمجرد اقتطاع مبلغ مالي من الراتب هذا يعني أن أستفيد من هذا الاقتطاع سواء”بحاجة للاستخدام أم لا.. من خلال زيارة طبيب أو وصفة طبية وهمية من دون إدراك أن التأمين هو لحين الحاجة وأنه يقوم على أساس التكافل أي إن الصحيح يحمل المريض حسب العقد الجماعي.
وبحسب – المصدر- بأن التأمين الصحي ملف خاسر يعمل لتأمين الحد الأدنى من التغطيات وبالمقابل تدفع الجهات المعنية مبالغ للحفاظ على الحد الأدنى من الخدمة الصحية وبين ذلك يوجد تلاعب من ناحية سوء الاستخدام للبطاقة والاستفادة من عقود التأمين الصحي بغير وجه حق وسوء الاستخدام يتجاوز الـ 30 % وهي نسبة تشكل أكثر من ربع حجم القيم المالية المرصودة للتأمين أي نسبة مهدورة، وهو ما يحتاج إلى إعادة ضبط تقنية.
ويتابع: لماذا لا توظف الكتلة المالية المخصصة للمراكز والمشافي الصحية ويدعم بها ملف التأمين الصحي وتتوسع الشريحة لتشمل الموظفين مع عائلاتهم بالقطاع الإداري، إضافة إلى شريحة المتقاعدين كما في الدول المتقدمة، ولو كان ذلك برفع  قسط التأمين حتى لايبقى التأمين موجوداً كعنوان عندنا، وبالتالي نحصل على قطاع تأمين صحي جيد فيه خدمة فعلية.
– الحد المالي غير مناسب..
رئيس دائرة التأمين الصحي في إحدى دوائر القطاع العام.. تحدث “للثورة”عن النقاط السلبية والإيجابية للعاملين جراء التأمين الصحي، حيث قال: أهم المعوقات هي التغطية المالية – فالحد المالي لا يتناسب مع الارتفاع غير المسبوق للأدوية من جانب الخدمة المقدمة، فارتفاع الأدوية المتكرر يرفع من نسبة الحد المالي للدواء وهذا ما لايتناسب مع الحد المالي للمريض.
أما المشكلة الأخرى بحسب – رئيس دائرة التأمين الصحي – فتتعلق باعتذار المشافي ذات الخدمات الممتازة عن تغطية موظفي القطاع العام نتيجة للتعاقد المربح مع جهات القطاع الخاص من شركات وأفراد.. وبالتالي  هناك إهمال للقطاع  الحكومي وخاصةً “الإداري” في هذا المجال.
ويضيف: يطالب رؤساء دوائر التأمين الصحي في الجهات الحكومية ولإنصاف العاملين – المؤسسة السورية للتأمين – والتي تعتبر راعية لذلك بأن توجه شركات التأمين الخاصة تغطية الموظف الحكومي بقطاع المشافي الخاصة ذات الدرجة العالية، وهو حق له مازال يقتطع من راتبه لقاء خدمات طبية المفروض أن تكون مقدمة على أكمل وجه.
وتكمن مسؤوليتنا الأخرى بإيجاد تقارب من خلال اللقاءات والندوات الحوارية التثقيفية التي تعمم مفهوم التأمين الصحي بين الموظفين والجهات الإشرافية التأمينية ليعرف المؤمن له ما له وما عليه، متابعاً: يوجد إيجابيات للتأمين الصحي بالنسبة للعاملين بأنه يغطي العمليات الباردة وهي عمليات تكلفتها مئات الألوف وقد تصل لملايين الليرات ويتم تغطيتها وقت اللزوم.
– عقد غير واضح..
يقول الدكتور حسين إبراهيم  خبير بقضايا التأمين: التأمين الصحي في أي دولة من دول العالم له معايير محددة ترتكز على التوافق بين المؤمن عليه وبين شركة التأمين، وهذا التوافق يبنى على قاعدة بيانات لجميع المؤمن عليهم هذه القاعدة لها علاقة بكل ما يتعلق بصحتهم على عكس الموجود في السوق المحلية. فشركات التأمين نفسها لا تهتم لرضى المؤمن عليه وإدارة النفقات الطبية ليس لها معايير واضحة تستطيع من خلالها أن تصل لثقة المؤمن عليه.. فهي تدار بطريقة الدكان، فالتأمين الصحي عمل ارتجالي، حتى العقد التأميني الموقع عقد غير واضح في بعض نقاطه ما يضع المؤمن عليه في حالة من الغبن مهدور فيها حقه ما يجعله يستفسر عن ذلك عن طريق الاتصال، ولكل شركة وسيط  يرد على هذه الاستفسارات لتكون الإجابة بعيدة عن المنهج الموحد لهذه الشركات، المعايير غير واضحة من ناحية هل يحق للمؤمن عليه أن يصرف له هذا الدواء أم لا؟.. ولتأتي بالنهاية الموافقة على الصرف حسب مزاجية الشخص الموجود الذي يرد على الاستفسارات، مضيفاً..عندما نقول مؤمن عليك صحياً يوضع رموز يقرؤها الطبيب أو الصيدلي، ولها معان للرفض أو القبول، هذه الرموز جعل من مقدمي الخدمة يختلفون في معرفتهم من ناحية صرف الدواء، إن كان يصرف للمريض أم لا، وهذا إن دل على شيء فهو يدل على ضعف الثقافة التأمينية، وهو ما يحتاج إلى إعادة صياغة للعملية التأمينية بشكلٍ عام، وإلا فسنظل بواقع تأميني ضعيف، وخاصةً في هذه الظروف.

– التضخم يربك الشركات..
الدكتور في العلوم المالية والمصرفية نهاد حيدر تحدث لـ “الثورة” عن واقع التأمين الصحي حيث قال: عملياً عقود التأمين من الناحية الواقعية مدتها الزمنية عام من ناحية تجديد الوثائق والمبالغ التي ترصد عادة لهذا العام، أما فيما يتعلق بالعامل سواءً أكان بالقطاع الإداري أم القطاع الاقتصادي فلا يزداد راتبه إلا كل عامين بمعدل 9% وهي زيادة روتينية ما عدا ذلك يكون هنالك استثناءات تدرسها الجهات المعنية لمعالجة الفروقات عن التضخم الحاصل بالاقتصاد، متابعاً: وجود هذا التضخم يربك شركات التأمين في تسديد فاتورة المطالبات من المؤمن لهم، وهم العاملون بالقطاع الإداري هذا من جهة، ومن جهة أخرى – بحسب حيدر – ضآلة وانخفاض مستوى الرواتب الذي يُقتطع جزء منه كأقساط لشركات التأمين مقابل ارتفاع كبير بأسعار الأدوية كناحية اقتصادية إنتاجية من شركات إنتاج شركات الأدوية، هذا الأمر يجعل شركات التأمين أمام معادلة غير مربحة حتماً.
ويضيف: وعلى اعتبار أن القطاع الصحي هو ما يشكل النسبة الأكبر في نشاط شركات التأمين ومن هنا هذه الشركات سوف تقع بخسارة كبيرة غير مجدية اقتصادياً، ويتساءل الخبير الاقتصادي – عن الحل – والذي لا يعكس قناعته، بل يعكس التفكير من جهة شركة التأمين كي لا تقع بالخسارة، بحيث تحدد وتضع سقفاً أو شروطاً لاستخدام عقد التأمين ويتضمن عدد زيارات يحدد سقفاً للوصفة الواحدة وسقفاً سنوياً لصرف الوصفات الدوائية، وكذلك باقي التغطيات من مخبر وغير ذلك من التغطيات الموجودة ببطاقة التأمين، بحيث لا تتجاوز هذه التغطيات عدداً محدداً من المرضى، فالشركات في هذه الحالة تملك إحصائيات من يتجاوز من المؤمن لهم حد السقوف، أو من وصلوا إليه، وكذلك من استنفد المبلغ المرصود من قبل شركة التأمين للتغطيات.
ويتابع: قطاع التأمين الصحي في سورية قطاع خاسر ومعادلة الخسارة في شركة التأمين ناتجة عن الفرق بين الأقساط المسددة من ضعف رواتب المؤمن لهم أمام الارتفاع الكبير بالتعويضات المطالبة بها الشركات خلال فترة عام، إذاً يتعرض هذا القطاع الصحي إلى عدد كبير من الارتفاعات الكبيرة بينما قسط التأمين ثابت، والحل أن نعود إلى التفكير الاستراتيجي، ويجلس المخططون أو المعنيون في الموضوع لفك التشوه الحاصل في معادلة الخسارة.مسألة أخرى تطرق إليها الدكتور نهاد، وهي الشرط النوعي الذي تضعه شركات التأمين للأسنان والعيون مثلاً، إضافة إلى شرط المدد، بمعنى أن حديثي التوظيف لايستطيعون أن يستفيدوا مباشرة من عقد التأمين في تعويض مرض القلب مثلاً يحتاج المريض لثلاثة أشهر ليحصل على التغطية التأمينية، وهناك بعض الأمراض تحتاج إلى مدد معينة تشمل المؤمن له بالتغطية التأمينية، وعملياً لا أتوقع أن يستطيع المعنيون أن يتحكموا بهذا الموضوع لجهة مقدار رفع الأقساط لأن هذا سيخفض رواتب العاملين، والكلام للخبير الاقتصادي.
ويقترح الدكتور في العلوم المالية والمصرفية أنه أمام التشوه الكبير في هذا القطاع والخارج عن إرادة جميع الأطراف أن تدخل على الخط صناديق التكافل الاجتماعي وصناديق الدعم الاجتماعي على المستوى الوطني، ويمكن لصناديق المعونات أن تدعم جزءاً مقبولاً من معادلة الخسارة لكي تتمكن شركات التأمين من القيام بدورها الصحيح.
– صعوبات تواجه التأمين الصحي..
بعد هذا وأكثر.. وبالمقابل تقول مصادر إشرافية تأمينية إن هناك صعوبات تواجه التأمين الصحي منها عدم وجود إلزام للعاملين كافة في الدولة بالتأمين الصحي إضافة إلى التضخم الهائل والمتسارع في أجور الخدمات والمستهلكات الطبية، ناهيك عن سوء استخدام التأمين الصحي من الأطراف ذات العلاقة، وتُبذل جهود كبيرة في هذا المجال، حيث تم إعادة هيكلية وثيقة التأمين الصحي للقطاع الإداري (العاملين في الدولة) من حيث رفع سقوف التغطيات والخدمات، وشملت التعديلات أيضاً زيادة أسعار الخدمات الطبية كافةً بما يتناسب قدر الإمكان مع التضخم الحاصل، ورفع أجور مقدمي الخدمات الطبية لتقارب الواقع، الأمر الذي ساهم بشكل كبير في تحسين هذه الخدمات، وفي مقابل ذلك تم الإبقاء على قسط التأمين دون تحميل المؤمن عليه أيّ أعباء مالية، ويعتبر القسط زهيداً مقارنة بالمنافع التي يقدمها (خاصة داخل المشفى)، فقسط التأمين بقي 70 ألف ليرة يتحمل منه الموظف 45 ألفاً وسطياً والباقي دعم حكومي.
يذكر أنه بلغ إجمالي عدد المطالبات في التأمين الصحي ما يقارب ٤ ملايين مطالبة خلال عام ٢٠٢٢، وما يقارب ٢ مليون مطالبة خلال النصف الأول ٢٠٢٣، وبلغ إجمالي عدد وثائق التأمين الصحي خلال عام ٢٠٢٢ (٦٦٢٤) وثيقة وبلغت الأقساط  ٣١ ملياراً.. وعدد الوثائق خلال النصف الأول من عام ٢٠٢٣ بلغت ٧١٤٦ وثيقة وإجمالي الأقساط ٢٨ ملياراً.

ويمكن القول: إن مبدأ التأمين الصحي يقوم على مبدأ التكافل والجميع معرض لمخاطر وظروف صعبة، ورغم أن المبلغ المسدد من المؤمن عليه في صورة أقساط تعوضه عن أضرار الحوادث غير المتوقعة، ورغم ذلك مازالت شركات التأمين مقصرة بتوفير النفقات الموافق عليها بالعقد وبالتالي يجب أن يكمل القائمون عليها مهمتهم في التغطية الكاملة لجميع المطالبات من دون استثناء.